Vandet der løb den forkerte vej
Kroppen har en opgave, den sjældent svigter: at vide, hvilken vej maden og vandet skal. Hos en beboer på Fremtidens Plejehjem i Nørresundby kunne kroppen ikke længere det. Dysfagi (synkebesvær, hvor mad og drikke risikerer at gå i luftvejene i stedet for spiserøret) udløste en klar lægefaglig instruks på skrift: hverken mad eller drikke.
Indholdsfortegnelse
Personalet gav alligevel patienten væske. Ingen kontaktede en læge først.
Et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), dateret 28. november 2025, beskriver episoden sort på hvidt. Styrelsen skriver selv, at den udgjorde en “væsentlig og potentielt livstruende fare” for patienten. Personalet forklarede, at det skete efter patientens og de pårørendes ønske. Der findes ingen dokumentation for, at nogen vejede det ønske op mod risikoen for, at patienten druknede indefra.
Sådan ser virkeligheden ud bag et ord som “tilsynsrapport”.
Advarslen ingen fulgte
Væske-episoden stod ikke alene. Samme påbud beskriver en patient med forhøjet blodsukker og fare for syreforgiftning, hvor ingen kunne redegøre for opfølgningen. En anden ventede to måneder på en plan for, hvornår personalet måtte give psykiatrisk medicin efter behov. I mellemtiden var svaret: vent.
STPS krævede en handleplan og holdt et dialogmøde i november 2025. Plejehjemmet lovede kompetenceudredning, undervisning, bedre journalføring. På papiret lignede det ansvarlighed.
Ni måneder senere, ved et nyt tilsyn den 23. og 24. juni 2026, var mønstret uforandret. Og denne gang dukkede noget op, som ingen kompetenceudredning kan tale sig ud af.
Læs også: Robotter redder ikke ældreplejen – det har vi bare besluttet
Beskidt udstyr, i aktiv brug
Sondeernæring er ikke et alternativ for de svageste beboere, men den eneste måde de får næring. Udstyret skal være rent. Det går direkte ind i kroppen på mennesker, hvis immunforsvar allerede er svækket.
Ved tilsynet i juni 2026 fandt STPS sprøjter og andet sondeudstyr, der var genbrugt efter rengøring, men fremstod med sorte pletter, fedtaflejringer og medicinrester. Det lå vådt, på urene viskestykker.
Samtidig var der medicinsk udstyr i aktiv brug, som for længst skulle været kasseret. En kanyle udløbet i marts 2026. Spritswabs, der havde ligget klar siden november 2024, mens plastre fra 2023 lå i samme skab. Ikke gemt væk og glemt. I brug.
En udløbet spritswab koster ingenting at smide ud. Spørgsmålet er, om nogen nogensinde åbnede skabet og kiggede.
To og et halvt år tidligere, i februar 2024, blev kommunens seneste offentliggjorte tilsyn med stedet afsluttet uden anmærkninger af den art, der siden er dukket op igen og igen.
Kommunen sagde det var løst. Styrelsen troede dem ikke
Da Aalborg Kommune fik mulighed for at svare på fundene, forklarede kommunen, at genbruget af engangsudstyr allerede var stoppet. Kommunen henviste til en ny organisering, hvor sygeplejersker nu sad fast på plejehjemmet i stedet for den gamle model med udekørende kommunal sygepleje.
STPS afviste forklaringen. Styrelsen vurderede, at materialet beskrev de gamle arbejdsgange, ikke den nye organisering, og at det ikke stemte med, hvad der faktisk blev sagt mundtligt under selve tilsynet. Om den nye praksis reelt var implementeret, skrev STPS, var “ikke godtgjort”. Kommunens egen forsikring var ikke nok.
En kommune siger, det allerede er løst. En styrelse svarer, den ikke tror på det. Bliv lige stående ved den sætning et øjeblik.
Forbuddet der kom for sent
I august 2026 greb STPS til det hårdeste redskab, styrelsen har. Plejehjemmet fik forbud mod at tage nye beboere ind fra dagen efter. Ifølge rådmand for Senior og Rehabilitering i Aalborg Kommune, Vibeke Gamst, var det første gang, det sker på et kommunalt plejehjem i kommunen. Hendes egne ord:
“Vi har ikke tidligere stået i en situation, hvor det har været nødvendigt at stoppe indflytning på et af vores plejehjem.”
Styrelsens logik er enkel. Erfaringen fra november 2025 viste, at et almindeligt påbud ikke var nok alene, og denne gang skulle stedet lukkes for tilgang, ikke bare bedes rette op igen.
75 boliger. 76 beboere, fordi flere ægtepar bor sammen. Omkring 84 medarbejdere om at holde det hele kørende. Bag hvert tal sidder et menneske, der ikke selv kan vælge et andet sted at bo.
Læs også: Politiet følger deres egne regler, ikke loven
Regningen ingen har betalt
Hverken Aalborg Kommune eller Styrelsen for Patientsikkerhed har svaret på, hvordan et sted kan gå fra et hændelsesforløb, der i november var dokumenteret og livstruende, til stort set uændrede tilstande syv måneder senere, uden at nogen greb ind for alvor før august.
Den, der led under det i mellemtiden, kunne ikke selv sige fra. De færreste beboere på et sted som dette kan råbe op, når nogen svigter dem. Det er hele pointen med et tilsyn: at nogen gør det for dem.
Denne gang skete det ni måneder for sent.
ExtraFokus følger sagen. Den handler om mere end ét plejehjem.
Dybere blik på det danske samfund
