Fem selvmord. Fem års advarsler. Ingen der greb ind.

Mathias Drachmanns mor var tilknyttet psykiatrien i Randers, da hun tog sit eget liv for ti år siden. I de år, der fulgte, forsøgte han at få systemet til at sige det, han allerede vidste: at noget var galt. Han søgte erstatning. Han fik afslag. Han hyrede advokat. Han klagede til Styrelsen for Patientklager. Og han venter stadig.

Læs også: Ventelisten der ødelægger liv: Psykiatrien svigter en hel generation

“Det er ikke et spørgsmål om økonomi for mig. Det handler om, at jeg gerne vil have det sort på hvidt, at nogen tager ansvar og erkender, at der er lavet fejl,” fortalte han til DR i juni 2025.

Det er den sætning, systemet har allersværest ved at besvare. Ikke fordi nogen ikke vil. Men fordi ansvaret i det her system er smurt ud over så mange instanser, at ingen nogensinde entydigt ejer det.

Det er ikke et uheld. Det er konstruktion.

Hvad viser de konkrete tal om selvmord og psykiatrisk svigt i Danmark?

En samlet gennemgang af 1.597 patientjournaler i Regionspsykiatrien Randers er nu afsluttet. Gennemgangen, foretaget af erfarne speciallæger, er den mest omfattende af sin art i dansk psykiatrihistorie rettet mod én enkelt behandler.

Resultatet: knap 37 procent af forløbene – svarende til 580 patienter – er vurderet til at være under lægefaglig standard. Af dem er 213 kategoriseret som “væsentligt under faglig standard.” 221 patienter vil formentlig have krav på erstatning.

Og ifølge Patienterstatningens afgørelser begik fem patienter selvmord, som med overvejende sandsynlighed kunne have været undgået med korrekt behandling. Tre selvmordsforsøg ville med overvejende sandsynlighed også have været undgået.

Det er ikke tal, der kan rundes ned til “en tragedie”. Det er en liste over mennesker, der ikke fik den hjælp, de rettelig skulle have haft, mens systemet modtog advarsel efter advarsel, og handlede på ingen af dem.

Generalsekretær Jane Alrø Sørensen i patientforeningen Bedre Psykiatri – der som organisation repræsenterer de berørte patienter og dermed har en klar interesse i, at sagen belyses i fuldt omfang – kalder det “den største skandale i dansk psykiatri i nyere tid” og et “systemisk kollaps.” Det er en hård karakteristik. Men den modsiges ikke af tallene.

Hvornår kom den første advarsel, og hvorfor gik der fem år, inden nogen greb ind?

Kronologien er ikke baggrundslæsning. Kronologien er selve anklagen.

I 2019 sendte en ansat på Afsnit C – det sengeafsnit i Regionspsykiatrien Randers, der er centrum for sagen – et brev direkte til Styrelsen for Patientsikkerhed. Ifølge Frihedsbrevets afdækning af sagen udtrykte den ansatte direkte frygt for en navngiven patients liv.

Patienten var blevet trappet ud af medicinsk behandling. Dørene stod åbne. Og den ledende overlæge, som Frihedsbrevet identificerede som Kristian Kærup Sloth, lyttede ikke til det øvrige personale.

Forfatteren af bekymringsskrivelsen sluttede med at skrive, at vedkommende var bange for, at patienten “dør af det – og det sørgelige er, at vi ved hvilken behandling, der skal til.” To år efter klagen tog patienten sit eget liv. Frem til selvmordet var vedkommende i behandling hos den kritiserede overlæge.

Styrelsen behandlede henvendelsen. Den rejste, ifølge overlægens eget svar til Frihedsbrevet, “ingen bekymringer.”

I januar 2023 kom endnu en bekymringsskrivelse til styrelsen – denne gang fra en anden kollega, der beskrev overlægens grundlæggende tilgang: overbevisningen om, at antipsykotisk medicin og psykiatrisk indlæggelse er mere skadelig end gavnlig.

I løbet af 2023 alene er Frihedsbrevet bekendt med fem separate tilfælde, hvor hospitalsledelsen i Randers er advaret om overlægens behandling. Advarslerne kom fra ansatte i Randers, fra Aarhus Universitetshospital og fra en leder af et andet psykiatrisk hospital i Region Midtjylland. Direktionen for psykiatrien i Region Midtjylland er mindst to gange orienteret direkte, viser dokumenter, som Frihedsbrevet er i besiddelse af.

Whistleblowerhenvendelsen til regionens officielle ordning tikkede ind den 18. januar 2024. Et tocifret antal fagpersoner fra psykiatrien i Region Midtjylland tilsluttede sig henvendelsen, ifølge Frihedsbrevets kilder. Overlægen blev hjemsendt. I maj 2024 kom fyresedlen. Og så begyndte journalgennemgangen.

Fem år. Fem år med dokumenterede, skriftlige advarsler fra fagfolk tæt på sagen. Ingen handlinger med reel konsekvens.

Hvad dækker formuleringen “en enkelt læges virke” over, og hvorfor er den bekvem for systemet?

Lægefaglig direktør Jakob Paludan fra Psykiatrien i Region Midtjylland har gentaget den samme ramme til DR: “Det er helt centralt i det her, at det er en enkelt læges virke, som vi taler om.”

Det er ikke forkert. Kristian Kærup Sloth var den behandlende overlæge, og hans konkrete beslutninger var afvigende fra faglige standarder – det dokumenterer regionens egne 21 kritikpunkter, fremsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Herunder: ingen systematisk farligheds- eller selvmordsrisikovurdering ved ind- og udskrivelse, hurtig nedtrapning af antipsykotisk medicin (det stof, der dæmper psykoser) hos patienter, der var åbenlyst psykotiske, og en praksis, ifølge regionens breve til styrelsen, hvor “selv farlige patienter må forlade afdelingen efter kort tids indlæggelse.”

Men “én læge” er en sætning, der er formuleret for at inddæmme. Den løser ikke gåden om, hvad der foregik i forvaltningsgangene i Region Midtjylland imens.

Lektor i sundhedsjura Kent Kristensen fra Aalborg Universitet er direkte: andelen af medhold i erstatningssager fra Randers – knap 17 procent mod et normalt niveau på omkring 10 procent i psykiatrien – peger ikke kun på én mands gerninger.

“Det her fortsatte længere, end det burde. Der har været et behandlingsmæssigt svigt, men også et svigt i ledelse og de procedurer, der skal understøtte patientsikkerheden,” siger han til DR.

Jakob Paludan har selv erkendt dette. Cheflæge og chefsygeplejerske forlod begge deres stillinger i september 2024. Og Paludan siger nu, at regionen “har lært”, at klager skal samles, så mønstre kan erkendes.

Det lyder fornuftigt. Det burde have lydt fornuftigt i 2019.

Hvad erkender overlægen selv, og hvad nægter han fortsat at tage ansvar for?

Kristian Kærup Sloth afviser konsekvent alle anklagerne. Han kalder kritikken “chikane og en personhetz.” Og hans modsvar rummer en pointe, der faktisk fortjener seriøs behandling: Afsnit C blev oprettet i 2018 med et eksplicit mål om at skabe et tvangsfrit, åbent sengeafsnit med høj grad af patientinddragelse, herunder brugerstyrede indlæggelser, hvor patienten selv bestemte, hvornår de havde brug for hjælp.

Det er ikke i sig selv klinisk grotesk. Der er bred faglig konsensus om, at dansk psykiatri historisk set har overbrugt tvang og bæltefikseringer. En reformorienteret tilgang er legitim.

Men – og det er et afgørende men – en ideologi dispenserer ikke fra dokumentationspligten. Den dispenserer ikke fra selvmordsrisikovurderinger. Den dispenserer ikke fra de nationale faglige vejledninger, som enhver ansat overlæge er juridisk forpligtet til at følge, eller dokumentere en lægefaglig grund til at afvige fra, som Kent Kristensen præciserer.

Overlægen erkender selv over for DR, at han dokumenterede for lidt. Han formulerer det som: “Vi brugte for meget tid med patienterne og for lidt tid med computeren.”

Det lyder sympatisk. Men dokumentation i psykiatrien er ikke bureaukrati. Det er det eneste, der giver det næste led i behandlingskæden – en anden læge, en akutmodtagelse, en pårørende – mulighed for at handle rigtigt, når patienten dukker op igen. Manglende dokumentation er ikke et administrativt problem. Det er en klinisk risiko.

Hvorfor forsvandt politisagen om psykiatrioverlægen fra den politiske dagsorden?

I november 2024 politianmeldte Region Midtjylland overlægen. Ifølge regionen kom anmeldelsen på baggrund af “nye og yderligt skærpende fund” i journalgennemgangen. Jakob Paludan sagde, at det handlede om flere konkrete sager – ikke blot én.

I september 2025 droppede Statsadvokaten sagen. I afgørelsen lagde man bl.a. vægt på, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke selv ville have fundet grundlag for en politianmeldelse.

Paludan siger, at det var rigtigt at anmelde. Han klager ikke over afgørelsen. Overlægen kommenterer ikke.

Det er den slags afslutning, der efterlader en utilpashed i maven. Ikke fordi anklagerne dermed er tilbagekaldte – den faglige ssag ved Styrelsen for Patientsikkerhed er stadig ikke afgjort. Men fordi de pårørende, der har fulgt sagen tæt i årevis, nu møder en statsadvokat, der siger: ikke vores bord. Og et tilsyn, der arbejder i sit eget tempo.

Under et samråd i Folketingets sundhedsudvalg i foråret 2025 kaldte Alternativet og Liberal Alliance politianmeldelsen for “en heksejagt.” Det er ikke en betegnelse, der kan stå uimodsagt, men den illustrerer præcis, at psykiatrisagen fra Randers ikke kun er en faglig sag. Den er blevet politisk terræn, hvor fortolkningsretten er til forhandling.

Hvorfor stoppede regionen sin egen gennemgang af sagerne, og hvad får den til at vende om?

Et kapitel, der ikke bør gå ubemærket forbi.

I begyndelsen af 2025 besluttede Region Midtjylland at stoppe journalgennemgangen, mens knap 1.000 patientjournaler endnu ikke var gennemgået. Beslutningen lød: alle 1.600 berørte skulle i stedet modtage et brev om klagemuligheder og søge erstatning på egen hånd.

Sundhedsminister Sophie Løhde (V) kaldte det “stærkt problematisk.” Og regionen omvendte beslutningen.

Det er værd at lade stå et øjeblik: En region, der allerede har konstateret et massivt omfang af fejlbehandling, forsøger at spare den resterende del af undersøgelsen. Det krævede ministeriel kritik at ændre kursen.

Den beslutning er et systemisk fingeraftryk. Ikke en undtagelse.

Hvad er den officielle pris på et selvmord ifølge systemet, og hvad afslører det?

Patienterstatningen har siden september 2024 oprettet 149 sager fra Randers. 27 har fået medhold, 133 er afvist, og 18 verserer fortsat. Der er udbetalt knap 900.000 kroner i alt.

I den sag, hvor en kvindes selvmord med overvejende sandsynlighed kunne have været undgået – og hvor Patienterstatningen konkret har kritiseret fejl i medicineringen og den manglende selvmordsrisikovurdering – fik de efterladte forældre 83.000 kroner.

Det er den maksimale erstatning i systemets nuværende ramme.

83.000 kroner. For et selvmord, der ikke behøvede at ske.

Mathias Drachmann – som fik afslag og kæmper videre – siger, at det ikke handler om penge. Det gør det naturligvis heller ikke for de fleste andre. Men man kan ikke læse de tal uden at spørge sig selv: Hvad signalerer et system, der sætter den maksimale pris for et undgåeligt selvmord til 83.000 kroner?

Hvad sker der nu, og hvem beskytter de øvrige psykiatripatienter?

I sensommeren 2025 fjernede Styrelsen for Patientsikkerhed det påbud, der var lagt på Regionspsykiatrien Randers. Et tilsynsbesøg i august viste, at afdelingen nu lever op til kravene om patientsikkerhed. Jakob Paludan forsikrer, at patienter trygt kan komme i behandling. Regionsrådsformand Anders G. Christensen (V) siger, at ledelsesstrukturen er ændret, og at læren udbredes i organisationen.

Det er de svar, systemet er i stand til at give. De er ikke intetsigende.

Men de besvarer ikke det ubehagelige spørgsmål, ingen stiller officielt: Hvad med de andre steder?

Sagen i Randers er usædvanlig i sit omfang, fordi der faktisk er foretaget en systematisk gennemgang af knap 1.600 journaler hos én enkelt behandler. Det sker normalt ikke. Der eksisterer ingen tilsvarende kortlægning i dansk psykiatri, der kan fortælle, om en lignende praksis er i gang på andre afsnit, hos andre overlæger, i andre regioner.

Dansk Psykiatrisk Selskabs forperson Merete Nordentoft vidste om bekymringerne fra Randers halvandet år, inden sagen for alvor rullede – fordi en yngre læge sendte bestyrelsen en mail. Selskabet sendte den videre. Og ventede.

Det er ikke en anklage mod selskabet, men et billede af, hvor grænsen for handling går i dansk psykiatri. Man videresender. Man orienterer. Man håber, systemet tager det fra sig.

Mathias Drachmanns mor gik i behandling i Randers. Hun er ikke her mere. Han kæmper for et “sort på hvidt,” som systemet endnu ikke har leveret.

Hvis du eller en pårørende er berørt af sagen og ikke har søgt erstatning, kan du henvende dig direkte til Patienterstatningen på pe.dk – du behøver principielt ikke advokat, og der er tre års frist fra det tidspunkt, du fik kendskab til en mulig fejl.

Ønsker du faglig kritik af en konkret sundhedsperson bedømt, er det Styrelsen for Patientklager på stpk.dk, der er rette instans. Gør det nu – mens sagen stadig er frisk i systemernes hukommelse.

ExtraFokus.com: Dybere blik på magten og de oversete historier.